A parte do formulário que estiver com fundo cinza não é obrigatório
* Os dados abaixo é de suma importância para a redução do custo de seu seguro,
responda com o máximo de clareza possivel.
  SEGURADO/PROPRIETARIO    
 
Comercial: DDD: FONE:

residencial: DDD: FONE:

celular: DDD: FONE:
 
  E-MAIL    
  VEÍCULO MODELO DO VEÍCULO  
  ANO DE FABRICAÇÃO ANO MODELO COMBUSTÍVEL  
  VALOR DO VEÍCULO rcf/danos materiais rcf/DANOS CORPORAIS  
  CARROCERIA a.p.p  
  DATA DO VENCIMENTO DO SEGURO / / bônus/classe  
  SEGURADORA ANTERIOR  
  CONDUTOR PRINCIPAL  
  USO DO VEICULO EXCLUSIVAMENTE LAZER IDA E VOLTA TRABALHO USO PROFISSIONAL  
  DATA DE NASCIMENTO / /  
  SEXO MASCULINO FEMININO  
  ESTADO CIVIL  
  DATA DA PRIMEIRA HABILITACAO / /  
  CEP DE CIRCULAÇÃO  
  CEP DE PERNOITE  
  OUTROS CONDUTORES  
  NOME  
  DATA DE NASCIMENTO / /  
  SEXO MASCULINO FEMININO  
  ESTADO CIVIL  
  DATA DA PRIMEIRA HABILITACAO / /  
  PERCENTUAL DE USO NA SEMANA  
  Esse quadro cinza não é obrigatorio o preenchimento  
  O VEICULO É GUARDADO NA GARAGEM DA RESIDENCIA SIM NÃO  
  O VEICULO É GUARDADO NA GARAGEM DO TRABALHO SIM NÃO  
  POSSUI GARAGEM NA COLÉGIO/FACULDADE/PÓS-GRADUAÇÃO SIM NÃO NÃO ESTUDA  
  O SEGURADO RESIDE E TRABALHA NO MESMO MUNÍCIPIO SIM NÃO  
  POSSUI OUTROS VEÍCULOS NA RESIDÊNCIA ALÉM DESTE: SIM (Quantos?) NÃO  

  POSSUI UM DOS DISPOSITIVOS ANTI-FURTO ABAIXO ?  
  BLOQUEADOR P/ RADIO FREQUENCIA BLOQUEADOR C/ TRANSPONDER  
  DIREÇÃO BOBA SEAL CAR  
  MULT LOCK CORTA IGNIÇÃO PORTO SEGURO  
  TRAVA CARNEIRO OUTROS  
  EXISTEM PESSOAS ENTRE 18 E 24 ANOS QUE DIRIGEM O VEICULO ? SIM NÃO  
  RESIDENCIA PRÓPRIA SIM NÃO
  PROFISSÃO ?  
  KMS. RODADOS NO MÊS(MÉDIA)
  VEICULO É FINANCIADO ? SIM NÃO
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